인슐린종 (Insulinoma)

한산이가님의 웹소설을 기반으로 한 웹툰 <A.I. 닥터> 23(마지막 부분)-29화에 나오는 질병

 

35/M

 

내원 2개월 전부터 시작된 발작 및 경련을 주소로 내원

(타기관 MRI 등 검사에서 모두 정상)

보호자는 신내림 받아야 낫는다고 주장..

신경정신과로 노티된 환자이나 혈액 검사상 저혈당으로 내분비내과에 보고됨

 

신경학적 증상이 많지만, 전형적이지 않고

안정제 외의 약물에는 반응하지 않음

 

--> 머리 쪽 원인이 아닌 경련, 조절되지 않는 저혈당

 

---> 인슐린종 (Insulinoma) 진단!

 

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https://creativemeddoses.com/topics-list/insulinoma-beta-cell-tumor/

인슐린종

Insulinoma

- 이자 랑게르한스섬 β세포의 종양성 증식으로 인슐린이 자율적으로 분비되고, 
저혈당 증상으로 공복 시 의식장애, 경련발작 등을 일으키는 질환
- 건강해 보이는 사람(40~60세에 많다)이 공복 시에 저혈당 증상을 일으켰을 때에는 인슐린종일 가능성이 높음
- 증상으로는 아급성, 만성의 저혈당 증상을 보이므로 중추신경장애에 의한 증상이 먼저 나타남

또, 진행되면 비가역적으로 중추신경기능 장애를 일으키므로 정신질환으로 착각하는 경우가 있음
(이 웹툰에서 그려진 것처럼)
실제로 인슐린종 환자가 정신병원에서 발견되는 경우도 드물지 않다고 함
흥분성 조증, 간질, 몽롱한 상태, 건강염려증(hypochondria), 혼미 등의 증상이 중심이 되어 나타나기 때문
또한 인슐린종에서는 비만 경향이 종종 나타나는 점이 중요한데, 이것은 인슐린에 동화를 촉진하는 작용이 있기 때문

이 질환의 90%는 양성이며 단발적으로 발생하지만, 때로 악성 종양으로 발견되거나 
또는 부갑상샘종, 뇌하수체샘종을 동반하는 경우가 있음
(이 세 가지를 모두 갖춘 것은 다발성 내분비샘종증 I형 : MEN type I, 또는 Wermer 증후군) 
# 인슐린종에 양성 종양이 많다는 점은 이자에 발생하는 또 다른 유명한 종양인 가스트린종(gastrinoma : Zollinger-Ellison 증후군을 일으키는 것으로 유명)에 악성 종양이 많은 것과 정반대이므로 함께 기억해 두는 것이 좋음 #
대부분 이자의 몸통 · 꼬리부분에서 발생

%% 식사섭취 및 포도당 투여로 증상이 개선 %%

병태생리                                                                        
인슐린종은 인슐린의 지속적 분비에 의해 동화작용이 항진하고, 비만 경향을 나타내는 경우가 많음
뚜렷한 피하지방의 축적이 특징적

인슐린의 작용으로 저혈당이 진행되면 식은땀, 떨림, 빈맥 등의 교감신경증상을 일으키지만 
이들 증상은 음식을 섭취하면 호전됨
따라서 인슐린종 환자는 과식하기 쉬워 비만으로 진행되기 쉬움

증상                                                                              
세 가지 징후(Whipple’s triad)

① 공복 시(또는 운동시)에 의식소실발작(저혈당 발작)
② 발작 시의 혈당치는 50mg/dL 이하
③ 섭식(포도당 투여)으로 증상이 개선

이 외에 두근거림, 발한, 이상행동, 비만 등의 증상이 나타남

진단                                                                             
인슐린종의 존재진단 및 종양의 국소 진단이 필요

- Whipple’s triad
- 공복 시의 저혈당과 그때의 높은 혈중 인슐린 수치
즉 저혈당이 나타나면 인슐린이 분비되지 않는 것이 정상적인 반응이지만, 
반대로 인슐린의 분비가 상대적으로 높은 수치를 지속하고 있다는 점이 인슐린종의 특징
인슐린종에서는 인슐린 분비에 자율성이 있어 분비 억제를 받지 않음

따라서 혈중 인슐린이 정상 범위에 있다고 해도 혈당이 낮으면 
상대적으로 인슐린이 과잉 분비되고 있다는 진단이 가능
(공복)
혈당/인슐린 : 2.5 이하이면 인슐린종(정상이라면 2.5 이상)
인슐린/혈당 : 0.5 이상이면 인슐린종(정상이라면 0.3 이하)

C-peptide 억제시험
인슐린을 주사해서 저혈당을 유발하면 
건강한 사람에서는 인슐린의 분비가 억제되므로 C-peptide의 분비가 절반 이하까지 감소
그러나 인슐린종 환자에서는 인슐린이 자율적으로 과잉 분비되고 있으므로 C-peptide의 분비가 감소되지 않음

영상진단
- 복부 CT: enhancement된 종양으로 보임
- 선택적 혈관조영
- 선택적 동맥내 자극물 주입 시험 SACI test
: Ca을 이용한 SACI(selective arterial calcium injection) test를 실시하여 종양의 위치를 결정한다.

# 일반적으로, 호르몬의 분비과잉이 의심될 때에는 진단 시 분비 억제시험을 이용하는 것이 원칙 #
따라서 인슐린종의 경우에도 환자를 저혈당 상태로 하여 인슐린의 분비가 억제되는 방향으로 유도한다는 점이 중요
억제시험에서 “억제되지 않으면 인슐린종”이라고 진단 내릴 수 있기 때문

치료                                                                         
- 외과적 수술로 샘종을 제거
혈관조영에 의한 진단율은 20% 이하라는 보고도 있고, 종양이 발견되지 않아 부위를 진단할 수 없는 경우도 있었지만 최근에는 앞에서 말한 SACI test를 병용함으로써 거의 100% 국소 진단이 가능하게 됨

- 절제가 불가능한 증례에 대해서는 다음과 같은 약물요법이 사용
• 항암제
• Streptozotocin(STZ) : 이자 β세포를 선택적으로 파괴하는 약
• Somatostatin analogue : 인슐린종(insulinoma)은 somatostatin 수용체 발현이 50% 정도이므로 절반은 무효

다발성이나 악성으로 수술적응이 되지 않는 경우는 약물요법을 실시
또한 야간 저혈당에는 위장 카테터를 통해 소량의 포도당을 지속적으로 투여하는 것이 효과적

 (Reference: 해부 병태생리로 이해하는 SIM 통합내과학)